Ficha de Adesão
Caixa Seguradora

Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais
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Dados Funcionais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)


SigmaAlfa Orto
Registro ANS 469.193/13-8469.190/13-3
Valor do Plano R$ 25,87R$ 129,31
Rede Credenciada Mais de 20 mil opções de atendimento em território nacionalMais de 20 mil opções de atendimento em território nacional
Abrangência NacionalNacional
Cobertura Dia 1º de cada mês, para adesões feitas até o dia 15 do mês anterior.Dia 1º de cada mês, para adesões feitas até o dia 15 do mês anterior.
Vencimento Data de recebimento do salárioData de recebimento do salário
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Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de planos odontológicos), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

1.    Do tipo de contratação

Trata-se de contrato de plano odontológico coletivo empresarial, celebrado entre a ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA. – CNPJ/11.165.556/0001-54, nome fantasia ALLCARE BENEFÍCIOS EM SAÚDE registrada na ANS sob o no. 41.745-9, na qualidade de estipulante, adiante designada simplesmente ALLCARE BENEFÍCIOS, e a ODONTO EMPRESAS CONVÊNIOS DENTÁRIOS LTDA. – CNPJ/MF 40.223.893/0001-59, registrada na ANS sob o no. 31098-1, na qualidade de contratada, adiante designada simplesmente CAIXA SEGURADORA, para fins de cobertura de despesas odontológicas.

2.    Da elegibilidade

A participação do beneficiário no plano coletivo empresarial depende da comprovação do vínculo com a Prefeitura Municipal de Sorocaba, Câmara Municipal de Sorocaba, Serviço Autônomo de Água e Esgoto do Município de Sorocaba, Fundação da Seguridade Social dos Servidores Públicos Municipais de Sorocaba, mediante a entrega dos documentos comprobatórios à ALLCARE BENEFÍCIOS que, por sua vez, os repassará para a análise da CAIXA SEGURADORA, a quem caberá aceitar ou recusar a inscrição pretendida.

3.    Dos titulares e respectivos dependentes

O plano é destinado a atender aos titulares, que mantenham vínculo associativo com a Prefeitura Municipal de Sorocaba, Câmara Municipal de Sorocaba, Serviço Autônomo de Água e Esgoto do Município de Sorocaba, Fundação da Seguridade Social dos Servidores Públicos Municipais de Sorocaba e seus dependentes diretos (cônjuge e filhos).

4.    Da cobertura assistencial

Serão cobertas despesas com serviços odontológicos relacionados no "Rol de Procedimentos Odontológicos", atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 
Conforme descrição abaixo:
Operadora: Caixa Seguradora –  Produto: Sigma
Consultas eletivas;
Urgência – 24 horas;
Radiologia – raios x panorâmicos e periapicais;
Cirurgia – extração e outras cirurgias orais menores;
Dentistica – restauração;
Endodontia – tratamento de canal;
Odontopediatria;
Pediodontia – tratamento de gengiva;
Prevenção – limpeza, profilaxia e aplicação de flúor;
Prótese – coroa provisória e definitiva, restauração metálica fundida e núcleo metálico;
Benefício Adicional - Instalação de aparelho ortodôntico.]

5.    Dos prazos de carência

São os períodos durante os quais não haverá cobertura assistencial. Os prazos de carências estão definidos em instrumentos próprio.

6.    Da rede credenciada

Os atendimentos odontológicos serão realizados na rede credenciada da CAIXA SEGURADORA.

7.    Demais características

Segmentação de cobertura, mecanismos de regulação, acesso a rede de prestadores, reembolso, abrangência geográfica do plano e outras encontram-se definidas no contrato coletivo, firmado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA.

8.    Dos Reajustes

As mensalidades do plano odontológico serão reajustadas de acordo como o contrato pactuado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a CAIXA SEGURADORA, sendo:
8.1    Reajuste financeiro/sinistralidade: periodicidade anual, sempre no mês de janeiro, mês do aniversário do contrato, independentemente da data de inclusão de cada beneficiário no plano odontológico. Observando o interregno mínimo de 12(doze) meses de acordo com as despesas operacionais da operadora, bem como com a revisão da taxa de sinistralidade, visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do Contrato, quanto à referida taxa ultrapassar 70% (setenta por cento).

9. Da Vigência

O prazo de vigência contratual é de 12 (doze) meses, podendo ser renovado por períodos iguais e sucessivos.

10. TERMO DE DECLARAÇÃO, DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO

10.1.    Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, DECLARO:
10.1.2 Todas as informações prestadas de próprio punho neste documento, referentes a mim e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas, de meu conhecimento e responsabilidade.
10.1.3 Que a eventual redução ou compra dos prazos de carências é de total responsabilidade da CAIXA SEGURADORA, não tendo a ALLCARE BENEFÍCIOS nenhuma ingerência quanto a tal deliberação. A prestação de serviço de assistência odontológica é de exclusiva responsabilidade da CAIXA SEGURADORA.
10.1.4 Que, antes do preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão, recebi da ALLCARE BENEFÍCIOS o Manual para Contratação de Planos de Saúde-MPS, cujo conteúdo foi por mim lido, compreendido e aceito, sem ressalvas.
10.1.5    Declaro estar ciente que o Guia de Leitura Contratual (GLC) será disponibilizado por meio eletrônico em endereço por mim indicado.
10.1.6    Que recebi uma cópia da Proposta de Adesão.

11. Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, ESTOU CIENTE QUE:

11.1 Que a ALLCARE BENEFÍCIOS e/ou a CAIXA SEGURADORA poderá(ão) solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como, mas não apenas: comprovante de vínculo junto a PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA, endereço e  etc.
11.2 É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano odontológico. Caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei entrar em contato com ALLCARE BENEFÍCIOS, no máximo em 10 (dez) dias da data do vencimento, a fim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada.
11.3 A inadimplência por período superior a 10 (dez) dias acarretará o cancelamento automático do plano odontológico.
11.4 Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor fixado e acréscimo de juros de 1% a.m. (um por cento).
11.5 O montante das mensalidades não pagas constitui dívida líquida certa e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a ALLCARE BENEFÍCIOS proceder à sua cobrança por via administrativa ou judicial.
11.6 Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identificação 
do plano odontológico (titular e dependentes) e que as despesas por eventual utilização indevida das coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão integralmente por mim assumidas.
11.7 O cancelamento por iniciativa do beneficiário com tempo de contrato inferior a 12 (doze) meses, acarretará em cobrança de multa proporcional a quantidade de meses restantes para o cumprimento do prazo de fidelidade. 
11.8 O cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentado à ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze), sendo o pedido efetivado no 1º. dia do mês seguinte pedido. O cancelamento solicitado após o dia 15 será processado somente no 2º mês subsequente ao pedido, desde que o contrato esteja adimplente.
11.9 Poderei reingressar no plano odontológico, porém, observando as condições operacionais vigentes, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimento de prazos de carência.
11.10 Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débito etc.) comunicarei o fato, por escrito, mediante correspondência protocolada endereçada para ALLCARE BENEFÍCIOS no endereço: SCS QD 03, BL A, n.º 107/111, Ed. Antônia Alves P. de Sousa, CEP: 70.303-907 Asa Sul/DF, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações terão vigência a partir do mês subseqüente, desde que recebidas pela ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze) de cada mês.
11.11 Que receberei da ALLCARE BENEFÍCIOS os cartões personalizados do plano odontológico.
11.12 Que a relação com os prestadores da Rede Credenciada está disponível no site http://www.caixaseguradora.com.br/odontologico/Paginas/Rede-Referenciada.aspx .

12.    Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, AUTORIZO:

12.1 Minha inscrição e de meus dependentes no plano odontológico, relacionados na Proposta de Adesão.
12.2 A cobrança das mensalidades por meio de desconto em folha, conforme  Proposta de Adesão, por mim preenchida e assinada. Caso não seja possível efetuar a cobrança em folha de pagamento, autorizo a ALLCARE BENEFÍCIOS efetuar a cobrança através de débito em conta corrente cujo os dados foram informados na Proposta de adesão.
12.3 A ALLCARE BENEFÍCIOS a me representar e a meu(s) dependentes perante a CAIXA SEGURADORA e outras pessoas jurídicas, especialmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quanto ao cumprimento e alterações do contrato coletivo do plano odontológico, bem como nos reajustes das mensalidades.

 

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