Ficha de Adesão
Assim Saude - Imbel

Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais
Dados Funcionais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
ClássicoIdealIdealSuperior
Registro ANS 475.465/16-4475.461/16-1475.460/16-3475.457/16-3
Acomodação EnfermariaEnfermariaApartamentoApartamento
Coparticipação NãoNãoNãoNão
Abrangência Grupo de Municípios RJGrupo de Municípios RJGrupo de Municípios RJGrupo de Municípios RJ
Rede Credenciada Rede credenciada à Assim Saúde.Rede credenciada à Assim Saúde.Rede credenciada à Assim Saúde.Rede credenciada à Assim Saúde.
Vencimento Vencimento do salárioVencimento do salárioVencimento do salárioVencimento do salário
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Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de planos de saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO COLETIVO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1. Do tipo de contratação

1.1 Trata-se de contrato de plano de saúde coletivo, na modalidade Coletivo Empresarial, celebrado entre a ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA – CNPJ/ MF 11.165.556/0001-54, registrada na ANS sob n° 41745-9, na qualidade de estipulante, adiante designada, simplesmente ALLCARE BENEFÍCIOS e ao GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. – CNPJ/MF 31.925.548/0001-76, registrada na ANS sob n° 30.922-2, na qualidade de contratada, diante designada simplesmente ASSIM SAÚDE, para fins de cobertura de despesas médico-hospitalares, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

2. Da elegibilidade

2.1 A participação do proponente titular no plano coletivo de saúde depende da comprovação de vínculo com a INDÚSTRIA DE MATERIAL BÉLICO DO BRASIL – IMBEL mediante a entrega dos documentos solicitados pela ALLCARE BENEFICÍCIOS que, por sua vez, os repassará para a análise da ASSIM SAÚDE, a quem caberá aceitar ou recusar a inscrição pretendida.

2.2 A aprovação do proponente titular e dos dependentes está condicionada à análise da vinculação à IMBEL e da condição de dependência. Se forem constatadas irregularidades, a eventual recusa deverá ser apresentada ao proponente titular em até 15 (quinze) dias do recebimento deste Cartão Proposta.

2.2.1 O custo de implantação será integralmente devolvido em caso de recusa deste Cartão Proposta, no ato da comunicação de recusa.

3. Da cobertura assistencial

3.1 Serão cobertas despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para tratamento de doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), da Organização Mundial de Saúde – OMS, observada a área de abrangência geográfica do plano de saúde.

4. Dos prazos de carência

4.1 São os períodos durante os quais não haverá cobertura assistencial. Os prazos de carência encontram-se definidos em instrumento próprio.

 

 

4.1.1 Nos casos de Portabilidade de Carências, a aceitação deste Cartão Proposta pela Seguradora/ Operadora de destino extingue o vínculo do proponente titular com o plano de origem, na forma da regulamentação em vigor.

5. Doenças e lesão preexistente

5.1 É aquela em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art.11 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998 e inciso IX do art. 4° da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000.

Se na “Declaração de Saúde” constar doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) poderá ser aplicada pela ASSIM SAÚDE “Cobertura Parcial Temporária” (CPT) a qual admite a suspensão da cobertura para  procedimentos de Alta complexidade , leitos de alta tecnologia e procedimentos  cirúrgicos, relacionados com o tratamento da(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s).

6. Dos reajustes

6.1 As mensalidades do plano de saúde serão reajustados de acordo com o contrato pactuado entre a ALLCARE BENEFICÍCIOS e a ASSIM SAÚDE, sendo:

6.1.1 Reajuste financeiro/ sinistralidade:

Periodicidade anual, sempre no mês de aniversário do contrato celebrado entre a ASSIM SAÚDE e a ALLCARE BENEFICÍCIOS independentemente da data de inclusão da IMBEL e dos beneficiários no plano de saúde.

Entende-se por sinistralidade a relação entre receitas e despesas geradas por todo e qualquer atendimento solicitado pelo beneficiário. O reajuste por sinistralidade ocorrerá juntamente com o reajuste financeiro anual das mensalidades do plano de saúde, visando à manutenção de equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

7. Mudança de Faixa-Etária

7.1 A qualquer momento, o valor da mensalidade será modificado caso ocorra mudança de faixa etária do titular e dependentes, de acordo com os preços praticados na nova faixa etária alcançada, no mês seguinte ao seu aniversário, de acordo com tabela própria da ASSIM SAÚDE, conforme previsto no art. 22 RN ANS n° 195/2009.

8. Da vigência

8.1 O prazo de vigência contratual é de 12 (doze) meses, podendo ser renovado por períodos iguais e sucessivos.

 

9. Na qualidade de PROPONENTE TITULAR/ RESPONSÁVEL, Declaro:

9.1 Todas as declarações feitas por mim neste Cartão Proposta são verdadeiras, bem como a declaração de saúde anexa por mim preenchida; por isso assumo inteira responsabilidade pelas mesmas. Tenho conhecimento do que dispõe a respeito da Lei 9.656/98, das consequências, suspensão de cobertura, rescisão contratual, perda das mensalidades pagas e responsabilidade por despesas realizadas, caso venha ser comprovada a omissão de informações sobre doença ou lesão preexistente de que tinha conhecimento.

9.2 Recebi do Corretor/ Angariador a orientação necessária à realização deste plano de saúde e esclarecimento completo sobre o conteúdo das Condições do Contrato pactuado entre a ALLCARE BENEFICÍCIOS, ASSIM SAÚDE e IMBEL, e não tenho dúvidas sobre o conteúdo de todas as suas cláusulas.

9.3 Que, adquiri o plano de saúde com cobertura Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia.

9.4 Que, antes do preenchimento e assinatura deste Cartão Proposta e da Declaração de Saúde, recebi da ALLCARE BENEFICÍCIOS o Manual para Contratação de Planos de Saúde – MPS, cujo conteúdo foi por mim lido, compreendido e aceito, sem ressalvas.

9.5 Declaro estar ciente que o Guia de Leitura Contratual (GLC) será disponibilizado por meio eletrônico em endereço por mim indicado.

9.7 Que recebi uma cópia do Cartão Proposta e da Declaração de Saúde.

10. Na qualidade de PROPONENTE TITULAR/ RESPONSÁVEL, ESTOU CIENTE QUE:

10.1 Que a ALLCARE BENEFICÍCIOS e/ou a ASSIM SAÚDE poderá(ão) solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como, mas não apenas: comprovante de vínculo junto a IMBEL, comprovante de endereço, comprovação de permanência em planos/ seguro anteriores, laudos médicos, psiquiátricos, prontuários, exames etc.

10.2 É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano de saúde. Caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei fazer contato com a ALLCARE BENEFICÍCIOS pessoalmente ou por telefone (SCS QD 03 BL A, Ed. Antônia Alves P. de Sousa, Asa Sul/DF – 4007.1013 – 0800.601013), no máximo em 10 dias (dez) da data do vencimento, a fim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada.

10.3 A inadimplência por período superior a 10 (dez) dias acarretará o cancelamento automático do plano de saúde.

 

 

10.4 Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor fixado e acréscimo de juros de 1% (um por cento) a.m.

10.5 O montante das mensalidades não pagas constitui dívida líquida certa e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a ALLCARE BENEFICÍCIOS proceder à sua cobrança por via administrativa ou judicial.

10.6 Poderei reingressar no plano de saúde, porém, observando as condições operacionais vigente, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimento de prazos de carência.

10.7 O cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentado à ALLCARE BENEFICÍCIOS até o dia 15 (quinze), sendo o pedido efetivado no 1° dia do mês seguinte ao pedido. O cancelamento solicitado após o dia 15 será processado somente no 2° mês subsequente ao pedido, desde que o contrato esteja adimplente.

10.8 Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débito etc.) comunicarei o fato, por escrito, mediante correspondência protocolada na sede da ALLCARE BENEFICÍCIOS ou endereçada, por via postal, para o SCS QD 03 BL A, Ed. Antônia Alves P. de Sousa, CEP: 70.303-907 Asa Sul/ DF, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações terão vigência a partir do mês subsequente, desde que recebidas pela ALLCARE BENEFICÍCIOS até o dia 15 (quinze) de cada mês.

10.9 Que receberei da ALLCARE BENEFICÍCIOS os cartões personalizados do plano de saúde da ASSIM SAÚDE e estou ciente que o Guia da Rede Credenciada está disponível para consulta na página da internet da ASSIM SAÚDEhttp://www.assim.com.br/ .

11 Na qualidade de PROPONENTE TITULAR/ RESPONSÁVEL, AUTORIZO:

11.1 Minha inscrição e de meus dependentes no plano de saúde relacionados no Cartão Proposta.

11.2 A cobrança das mensalidades por meio de débito bancário conforme “Autorização de Débito em Conta Bancária” por mim preenchida e assinada no item 5 do Cartão Proposta.

11.3 A ALLCARE BENEFICÍCIOS, a me representar e a meu(s) dependente(s) perante a ASSIM SAÚDE e outras pessoas jurídicas, especialmente a Agência Nacional de Saúde – ANS, quanto ao cumprimento e alterações do contrato coletivo do plano de saúde, bem como nos reajustes das mensalidades.

Características Biométricas
Descrição Peso (Kg) Altura (metros)
Titular
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